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阳光人寿盛世全球保障团体医疗保险
所属公司:阳光人寿保险股份有限公司
险种类别:健康险
销售渠道:
产品类别:独立性
保险期限:0-65周岁
缴费方式:
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产品描述
保险案例
费率表
详细条款
责任免除
投保须知

保险责任  


在本合同有效期内,除等待期期间依前款约定外,本公司承担以下保险责任:


(一)住院医疗保险金


被保险人因遭受意外伤害事故或疾病,经医生确诊必须在医院内住院治疗的,本公司就其每次住院发生的下列医疗必需的符合常规惯例的住院医疗费用按约定的给付比例在各项费用的年度限额、每日限额和最高给付日数范围内给付住院医疗保险金:


1.  床位费:住院期间实际发生的中国大陆境内不高于标准单人病房,中国大陆境外不高于标准半私病房的住院床位费用(不包括套房、家庭病房)。


2.  膳食费:住院期间由医院提供的、由医院内专设的为住院病人配餐的食堂配送的、合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括住院期间购买的个人产品的费用。


3.  护理费:住院期间实际发生的、根据医生处方由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。


4.  检查化验费:住院期间有医生处方的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目所发生的费用,例如实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、MRI、B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查等。


5.  治疗费、材料费:住院期间以治疗疾病为目的,由医生或专业护士对被保险人进行的除手术外的各种治疗项目费用,例如清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、放化疗、肾透析、急救治疗、心肺复苏等。材料费是指住院期间医生或专业护士在为被保险人进行各种治疗中所使用的一次性敷料费用,例如敷料、普通夹板和石膏费等。 


6.  医生费:由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗方案拟定等各项医疗服务所收取的费用。


7.  药品费:住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的且被就诊所在国认可的药品费用(不包含的药品详见除外责任)。


8.  住院手术费:指住院期间为治疗疾病、挽救生命而施行的手术产生的合理手术医疗费用,例如手术费、麻醉费、手术室费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备使用费等。但不包括器官移植手术中发生的器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官的相关费用。


9.  门诊手术费:指由医生诊断无需住院进行的医疗必需且合理的门(急)诊手术的医疗费用,例如外科医生费、手术费、手术室费、恢复室费、麻醉费、麻醉师费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、材料费及手术设备使用费等。但不包括器官移植手术中发生的器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官的相关费用。


10.  住院加床费:指未满十八周岁的被保险人在住院治疗期间,本公司承担一位监护人的陪同住院加床床位费用;或女性被保险人在住院治疗期间,本公司承担其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。


11.  重症监护病房床位费:指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对封闭管理,符合 ICU、CCU 标准的单人或多人监护病房。


12.  精神疾病治疗费:指在保险期间内,被保险人因精神疾患(根据 ICD10 或《中国精神并分类方案和诊断标准》明确诊断),在当地合法注册的精神病专科医院或设有精神病科室的医疗机构接受住院治疗而产生的费用。本条责任的费用包括以下各类分项费用:床位费、膳食费、护理费、检查化验费、治疗费、材料费、医生费、药品费、住院手术费、重症监护病房床位费、救护车费。被保险人不论一次或多次因精神疾患接受住院治疗,上述各分项费用的累计给付金额以不超过“住院医疗保险金”责任下各对应分项的最高给付金额为限,精神疾病治疗费用的累计给付金额以不超过“精神疾病治疗费”责任的最高给付金额为限。


13.  艾滋病治疗费:指被保险人在保单生效日后初次被确诊感染艾滋病病毒或患艾滋病,在其确诊后为治疗艾滋病及其并发症而发生的住院医疗费用。


本条责任的费用包括以下各类分项费用:床位费、膳食费、护理费、检查化验费、治疗费、材料费、医生费、药品费、住院手术费、重症监护病房床位费、救护车费。被保险人不论一次或多次因艾滋病及其并发症接受住院治疗,上述各分项费用的累计给付金额以不超过“住院医疗保险金”责任下各对应分项最高给付金额为限,艾滋病治疗费用的累计给付金额以不超过“艾滋病治疗费”
责任的最高给付金额为限。


14.  家庭护理费:指被保险人出院后 90 天内(含 90 天),根据医生的医嘱,需要在其家庭住所接受由专业护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的康复治疗,包括康复保健、家庭健康指导等卫生咨询服务,以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务产生的医疗费用。 


15.  临终关怀医疗费:被医生诊断患有属于保险事故的终末期疾病的被保险人在医疗卫生监管机构合法注册的临终护理机构接受的且与这些医疗状况相关的医疗护理费用。


终末期疾病指经医院医生诊断确定已发展到末期的严重疾病,并经医院医生认定所患疾病依赖现在医疗技术无法治愈,且根据医学及临床经验病人患该病后平均存活期在 6 个月以下。


16.  耐用医疗设备费:是指被保险人在住院期间发生的合理且必要的耐用医疗设备费,包括:
1)  植入器材:例如骨板、骨钉、骨针、骨棒、脊柱内固定器材、结扎丝、聚髌器、骨蜡、骨修复材料、脑动脉瘤夹、银夹、血管吻合夹(器)、心脏或组织修补材料、眼内充填材料、神经补片、义乳(仅限乳腺癌等疾病导致乳房切除术中植入)等;


2)  植入性人工器官:例如人工食道、人工血管、人工椎体、人工关节、人工尿道、人工瓣膜、人工肾、人工颅骨、人工颌骨、人工心脏、人工肌腱、人工耳蜗、人工肛门封闭器等;


3)  接触式人工器官:例如人工喉、人工皮肤、人工角膜等;


4)  支架:例如血管支架、前列腺支架、胆道支架、食道支架等;


5)  其他:例如脑起搏器、心脏起搏器、急救中使用的颈托等。


17.  救护车费:指以抢救生命或治疗疾病为目的,使用有医疗设备的医院车辆运送被保险人至最近且合适医院住院或转院的费用。救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。


18.  无理赔住院津贴:被保险人因遭受意外伤害事故或疾病进行住院治疗而发生符合本合同责任范围内的医疗费用,若被保险人已通过其他途径(包括社会医疗保险机构、工作单位、包括本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,并同意放弃在本保险合同中对该次住院产生的住院医疗保险金的理赔申请,对该次住院本公司将按保险计划明细表中所列的无理赔住院津贴日额乘以实际住院天数向被保险人给付无理赔住院津贴保险金。每一保单年度累计给付天数最高以 30 天为限。


本合同有效期间届满时,若被保险人仍住院治疗的,本公司承担住院医疗保险责任自保险期间届满次日起最多至 30 日,但累计给付日数以各项责任对应的最高给付日数为限,累计给付金额以不超过各对应项费用最高给付金额为限且不超过该被保险人的年度总限额。


本项责任不包括因生育、牙科疾病、保障区域之外的紧急治疗、眼科视力保障、体检和疫苗而发生的住院医疗保险金。 

(二)门(急)诊医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病,本公司就其每次在医院治疗发生的医疗必需的符合常规惯例的门(急)诊医疗费用在扣除免赔额后按约定的给付比例在各项费用的年度限额、次限额以及最高给付次数范围内给付门(急)诊医疗保险金:

1.  挂号费/医生诊疗费:挂号费是指为患者提供门(急)诊和候诊服务所收取的费用;医生诊疗费(诊察费)是指医护人员提供的诊疗服务,包括普通门诊诊察费、专家门诊诊察费、急诊诊察费和门(急)诊留观诊察费。


2.  药品费:被保险人每次门(急)诊发生的,合理且必要的由医生开具的且被就诊所在国认可的药品费用(不包含的药品详见除外责任) 。


3.  检查化验费:是指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各项检查化验项目,例如实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、MRI、B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查等。


4.  西医治疗费、材料费:是指门(急)诊发生的以治疗疾病为目的,由当地注册且具有合法执业资格的专业医生或专业护士对被保险人进行的除手术外的各种治疗项目费用,例如清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、放化疗、肾透析、急救治疗、心肺复苏等。


材料费:是指上述治疗过程中使用的一次性敷料费用,例如敷料、普通夹板和石膏等费用等。


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